Leitlinien Apoplex Anfahrtsweg Stroke Unit

    • Leitlinien Apoplex Anfahrtsweg Stroke Unit

      Liebes Forum,

      ich bin auf der Suche nach einer Antwort auf die Frage ob es Leitlinien im Rettungsdienst gibt bei welchen Anfahrtszeiten eine Stroke Unit gegenüber einem Krankenhaus ohne Stroke Unit, aber mit neurologischer Station, vorzuziehen ist. Jetzt weiß ich, dass das hier ein Forum für einen Simulator ist, aber es wird hier sicherlich Menschen geben die einiges zu dem Thema wissen und vielleicht ja auch zu dieser speziellen Frage etwas beitragen können. Vielen Dank dafür schon mal!

      Hintergrund meiner Frage ist, dass es in meinem niedersächsischen Landkreis 1x Krankenhaus (200-250 Betten) gibt und der Rettungsdienst in dieses den Großteil der Schlaganfallpatienten fährt. Leider verfügt dieses aber über gar keine Stroke Unit. Es hat eine neurologische Station und behandelt (trotzdem!) im Jahr knapp unter 200 Schlaganfälle. Dieses Krankenhaus ist aus dem Landkreis in 5-20 Minuten erreichbar.

      Parallel gibt es (glücklicherweise) in den angrenzenden Landkreise eine ganze Reihe von Krankenhäusern (4x) mit Stroke Units (inkl. Thrombektomie-Kompetenz). Diese sind, je nach Notfallort im Landkreis, zwischen 20 und 40 Minuten entfernt.

      Wie schon beschrieben bringt der Rettungsdienst derzeit fast alle Patienten in dieses Krankenhaus ohne Stroke Unit. Ich frage mich, ob der Rettungsdienst nicht eigentlich einen Großteil der Patienten in Stroke Units bringen müsste, obwohl diese weiter weg sind (freie Betten vorausgesetzt).

      Ich habe nun versucht Richtlinien zu finden, in denen dazu etwas beschrieben ist. Bisher habe ich nur die Richtlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie gefunden (1). Unter 6.1.1.1 wird empfohlen, dass alle Patienten auf der Stroke Unit behandelt werden sollen. Allerdings wird keine Empfehlung gemacht welcher Anfahrtsweg dafür in Kauf genommen werden soll.

      Außerdem wird unter 6.2.2.1 geschrieben, dass die Transportzeit zu einem „Comprehensive Stroke Center“ zu bevorzugen ist, wenn die Transportzeit bei 30-45 Minuten liegt. Nun sind die Krankenhäuser in der Umgebung (noch?) nicht als Comprehensive Stroke Unit zertifiziert. Wenn man sich die Richtlinie weiter durchliest, dann gewinnt man aber den Eindruck, dass der Unterschied zwischen Stroke Unit und Comprehensive Stroke Center im Sinne der Richtlinie die Fähigkeit zur Thrombektomie ist. Das wäre in allen 4x Krankenhäuser gegeben. Allerdings ist dies wohl aktuell noch keine Empfehlung, sondern nur ein „Expertenkonsens“.

      Daher meine Frage in dieses Forum, in denen ja sicherlich viel Wissen rund um den Rettungsdienst vorhanden ist, ob hier Richtlinien oÄ vorhanden sind und was aus eurer Sicht "Best Practice" wäre.

      Vielen Dank im Voraus!


      1: dgn.org/wp-content/uploads/202…her_Schlaganfall_2021.pdf
    • Ich versuche mich maximal kurz zu fassen, weil die Beurteilung komplex ist (Disclaimer: Keine Rechtsberatung...):
      Medizinisch wie juristisch: Nächstgelegenes und geeignetes Krankenhaus ist anzufahren.
      Und das System von Stroke Units und auch Centern ist mittlerweile sowohl medizinisch als auch in Sachen Evidenz (und damit auch (insbesondere haftungs-)rechtlich) so etabliert dass die Verbringung eines Patienten mit V.a. Schlaganfall in ein Haus ohne SU bei gleichzeitig in sinnvoller Zeit erreichbarer SU relativ nah wenn nicht gar direkt einen Kunstfehler darstellen dürfte.

      Sollte dieses Landkreis-Krankenhaus natürlich in einer Form teleradiologisch bzw per Tele-Stroke-Konsil an ein Stroke Center angebunden sein sieht der Aspekt der fachliche Eignung natürlich anders aus.
    • Na ja, zu ner Stroke Unit gehört ja mehr, als "nur" Diagnostik und Intervention, ds findet ja auch eine möglichst frühe Rehabilitation statt, bzw. wird dort begonnenen. Von daher ist eine "Tele Stroke" eher das geeignete Haus in Regionen, in denen es innerhalb der Lysefrist mit einer richtigen SU eng wird.

      Im genannten Beispiel halte ich es für falsch, nicht in ein KH mit SU zu fahren, da dem Patienten durch die zehn Minuten längere Fahrt in der Regel kein Nachteil entsteht, und ggf dort eine bessere Versorgung erhält.

      Dem entgegen halten kann man, dass eine "Titel" Stroke Unit primär erstmal eine Zertifizierung ist. Um die zu erhalten, sind Fallzahlen nötig. Wenn das heimische KH alles vorweisen kann, was es für eine Stroke Unit braucht, bis auf die Fallzahlen, kann es durchaus Sinn machen, dieses Haus mit Patienten zu unterstützen. Sowas ist aber eine Sache, die vom ÄLRD geklärt und ggf. angewiesen werden sollte.
    • Das mit dem ÄLRD fand ich einen interessanten Hinweis. Im vorliegenden Fall ist das wohl der Chefarzt des besagten (privaten) Kreiskrankenhauses, das vermutlich massive Einbußen hätte, wenn die Patienten woanders hingefahren würden. Zudem dürfte dieser wohl in jedem Fall eine gewisse Voreingenommenheit haben, wenn es um die Qualität des eigene Krankenhauses geht. Ist diese Kombination normal? Gibt es in diesem Bereich so etwas wie eine Zweitmeinung, eine Kontrollinstanz oder einen Experten den man den Fall mal vorlegen könnte?

      Was die Beschreibung des Falles angeht, ist mir noch ein weiterer Aspekt gekommen: Ich schrieb, dass der Großteil der Patienten in das Krankenhaus kommen. Ich habe das basiert auf dem was ich gehört habe und den fast 200 Schlaganfallpatienten in dem KH. Jetzt habe ich mal versucht zu recherchieren wie viele Schlaganfallpatienten man eigentlich im Landkreis statistisch haben müsste. Folgende Studie (1) zeigt bundesweit rund 38.000 Schlaganfälle in Krankenhäusern in einem Zeitraum von 2 Monaten. Das wären dann also rund 230.000 im Jahr in Deutschland. Runter gebrochen auf 200.000 Einwohner wären das grob 500 Schlaganfallpatienten. Insofern könnte auch meine Annahme, dass die meisten Schlaganfallpatienten in dieses KH kommen, falsch sein. Wie bewertet ihr das?

      1: ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA.120.033160
    • Naja, aber wenn es ihm ums Geld geht sollte er doch erst recht daraufhin wirken eine Stroke Unit zu werden/einzuführen?
      Denn ohne die gibt es das Geld für den OPS-Code 8-981 Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls ja gar nicht und die leitliniengerechte (das sollte es dann hald schon sein...) Stroke-Behandlung wird zum Minusgeschäft.

      Und zu deiner Inzidenzfrage: Die Schwankungsbreite ist gross (je nach Altersstruktur) und es kommen auch Stroke-Patienten ohne Rettungsdienstbeteiligung ins Krankenhaus.
    • Juristisch gesehen, sehr schwieriges Thema. Es soll natürlich so schnell wie möglich, wenn nötig eine Lyse erfolgen und wenn die nun mal dort gemacht werden kann, auch ganz ohne Stroke Unit, ja warum nicht?
      Ich denke, wenn man vor dem Richter steht und man sich erklären muss, dass man keine Stroke Unit angefahren hat, dann ist in dem Einsatz was ganz anderes schief gegangen. "Wo kein Kläger, da auch kein Richter" und "wer rettet hat Recht". Außerdem werden dann juristisch gesehen eben Fachpersonal, eben die, die auch Leitlinien entwickeln, zu Rat gezogen und die werden sich schon sinnvoll dazu äußern.

      Aus praktischer Sicht. Ist der Schlaganfall symptomatisch sehr ausgeprägt, sollte ich eine Stroke Unit anfahren, da ich man eben dann auch eher von einer Blutung (ICB, SAB) ausgehen muss.
      Ich frag mich auch immer, wie sich eine neurologische Station halten kann, wenn die offiziell keine Schlaganfälle behandelt.


      Ähnliches Beispiel mit einer Neurochirurgie bei mir im Einzugsgebiet.
      Bei weitem das dichteste Krankenhaus hat eine Neurochirurgie (somit natürlich auch Neurologie mit SU und Frühreha) die aber z.B. kein Aneurysma-Coiling oder Clipping macht. Heißt also, dass Va SAB weiter weggebracht werden sollten. Allerdings fahren wir immer das nächste KH an, weil dort eben auch gute Diagnostik läuft und zumindest nahezu alle anderen Behandlungen laufen, sollte es eben doch keine SAB sein, sondern ICB, Schlaganfall.
      I.d.R. bleiben wir dann als RTW gerne vor Ort und warten das CT ab, um dann ggf. die Verlegung durchzuführen.
      Wir reden hier aber tatsächlich von wenigen Minuten Unterschied zwischen den KH im Großstadt-Getümmel. Alles was länger als 7 Minuten entfernt ist, ist weit weit weg ;)
      Neben bei fahre ich noch in der Landrettung, dort fahren wir wie ich oben geschrieben hab, bei stärker Ausprägung lieber einmal an der kleinen Stroke Unit vorbei, um in die deutlich bessere zu kommen.
    • Alsterwasser wrote:

      Ich denke, wenn man vor dem Richter steht und man sich erklären muss, dass man keine Stroke Unit angefahren hat, dann ist in dem Einsatz was ganz anderes schief gegangen. "Wo kein Kläger, da auch kein Richter" und "wer rettet hat Recht". Außerdem werden dann juristisch gesehen eben Fachpersonal, eben die, die auch Leitlinien entwickeln, zu Rat gezogen und die werden sich schon sinnvoll dazu äußern.
      Ganz ehrlich: Wenn es zum Prozess kommt ist man bei so einem Handeln eh am Allerwertesten.
      Leitlinien sagen sehr klar, dass ein Verdacht auf Schlaganfall in eine Stroke Unit gehört (Hinweis: Es heisst Stroke nicht Lysis Unit. Da passiert noch sehr viel mehr als rtPA spritzen...).
      Ein Handeln gegen eine so deutliche Leitlinienempfehlung bei vorhandener Möglichkeit der Umsetzung derselben wird sich sehr schnell als schwerer Behandlungsfehler qualifizieren, was eine Beweislastumkehr bedingt.
      Und bei so einem Vorgehen in der Beweislastumkehr zu stehen, ist ne richtig beschissene Situation. Denn dann zu erklären warum das angefahrene Krankenhaus genau das leisten kann was eine Stroke Unit leisten kann ohne dass es eine Solche ist wird sehr aufwendig.
    • dens wrote:

      Naja, aber wenn es ihm ums Geld geht sollte er doch erst recht daraufhin wirken eine Stroke Unit zu werden/einzuführen?
      Denn ohne die gibt es das Geld für den OPS-Code 8-981 Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls ja gar nicht und die leitliniengerechte (das sollte es dann hald schon sein...) Stroke-Behandlung wird zum Minusgeschäft.
      Das KH hat knapp unter 200 Fälle. Es braucht aber mindestens 250 um zertifizierbar zu sein. Insofern hat der ÄLRD/Chefarzt schon den Anreiz Patienten zu sich zu routen in der Hoffnung, dass es irgendwann mal mit den 250 klappt. Dann hat er aber immer noch keine Thrombektomie-Fähigkeiten und angesichts des Umstandes, dass es in den umliegenden Landkreisen (sogar in jeder Himmelsrichtung, 2x davon überregionale Stroke Units) Stroke Units mit deutlich mehr als 250 Patienten gibt, ergibt das für die Versorgung keinen Sinn.

      Jetzt nehme ich aus dem Forum mit, dass es ziemlicher Konsens ist, dass in diesem Fall in der Regel eine der Stroke Units angefahren werden sollte, auch wenn das den Anfahrtsweg verlängert. Das war auch mein Eindruck.

      Ich würde gerne in der Sache etwas aktiver werden. Es gibt einen Redakteur der lokalen Zeitung der bereits schon mal darüber berichtet hatte, dass das besagte KH keine Stroke Unit hat obwohl es was anderes über sich selbst sagt. Auch die Deutsche Schlaganfall Hilfe hat sich über das KH schon negativ geäußert, weil es so tut als hätte es eine. Ich würde gerne auf den Redakteur nochmal zu gehen mit dem Hinweis, dass hier der Rettungsdienst, der interessanterweise vom Chefarzt gesteuert wird, vermutlich entgegen der normalen Praxis operiert. Was mir aber weiterhin fehlt sind stichhaltige Leitlinien oder etwas Ähnliches, also etwas auf das man sich berufen kann. Was vielleicht auch helfen würde, wenn es einen Verband oÄ gäbe, den dieser Journalist für eine Ersteinschätzung der Praxis mal anschreiben könnte. Habt ihr Ideen in diese Richtung, also Ansprechpartner und Richtlinien?
    • Naja, die S3 Schlaganfall-Leitlinie der DGN et al. ist da ein guter Ansprechpartner.
      Der OPS-Code formuliert auch ein entsprechendes Soll (Die entsrpechende Komplexbehandlung einer bestimmten Krankheit ist ein Soll-Standard.).
      Und fragen kann man immer die entsprechenden Fachgesellschaften.
    • @dens

      ich bin da ganz bei dir. Die Stroke Unit sollte immer Priorität haben, aber wie soll ein KH eine Zertifizierung bekommen, wenn ich es pauschal nicht anfahre?
      Da kenne ich mich definitiv nicht mit aus, wie so Zertifizierungen von statten gehen, aber so erschließt es sich mir nicht. Sind die vielleicht in der Zertifizierungsphase?*

      Grundsätzlich sind die Leitlinien-Ersteller eben auch die Experten, die vor Gericht ihre Expertise abgeben.
      Hier als NotSan oder RS zu philosophieren, wie ein Richter unter Beachtung einer Expertenrunde nachher urteilt, kann man gerne tun, so wird man wird aber keine Lösung finden.

      Mit dem Spruch "Wo kein Kläger, da auch kein Richter" ist einfach gemeint, wenn aus medizinischer Sicht alles gut läuft. Mit gutem Outcome etc. wird auch keiner Klagen, dass er im "falschen" KH gelandet ist.

      Mit den Zusatzinformationen von @jusc1 wird das ganze aber schon ein wenig schlüssiger und macht das KH grundsätzlich suspekt.
      Es wirkt ja aber so, als wäre es rechtlich kein großes Problem, zumindest seitens des KH und der Ärzte, da eben Ärzte ihre Therapie-Freiheit haben.

      In dem Fall wäre primär für mich der zuständige ÄLRD und das Gesundheitsamt zuständig, um dort dem RD klare Handlungsrichtlinien an die Hand zugeben. Ja, die gibt es eigentlich schon seitens der Fachgesellschaften, aber es scheint ja seitens der medizinischen Vorgesetzten (ÄLRD) geduldet zu werden.
    • Das Gesundheitsamt gibt Handlungsrichtlinien für Schlaganfälle im RD raus und ist zuständig? Das wäre mir irgendwie gänzlich neu.
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      Auch interessant: FAQ
    • Das Gesundheitsamt gibt nicht direkt die Handlungsrichtlinien raus, es ist aber zuständig dafür, welche Stationen die Krankenhäuser wie betreiben dürfen bzw. hat die übergeordnete Kontrolle. Danach sollte sich ja dann die Handlungsrichtlinie des ÄLRD richten.
      War bisschen schlecht formuliert.
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      Ich hole das Thread nochmal aus der Versenkung für eine Frage: Gibt es eine Instanz die für den Rettungsdienst festlegt welche Krankenhäuser bei welchen Diagnosen idealerweise angefahren werden? (idealerweise in Niedersachsen)

      Hintergrund ist, dass mir im selben Landkreis ein Fall geschildert wurde, in der eine schwangere Frau in der 26. Woche sehr starke Blutungen hatte. Die Notärztin will sie in das oben angesprochene "Kreiskrankenhaus" bringen. Weil die Schwangere aber Krankenschwester in der Geburtshilfe ist weiß sie, dass sie in dieser Woche in ein Prenatalzentrum muss, welches es auch im Nachbarkreis gibt und in der selbe Fahrtzeit erreichbar ist. (Die Geschichte hat mir die betroffene Frau selbst erzählt, also kein Hörensagen.) Die Notärztin ist verwundert. Letztlich wird sie in das KH mit Prenatalzentrum gebracht, wobei der RD erkennbar ortsunkundig ist, obwohl das KH deutlich größer als das Kreiskrankenhaus ist und in unmittelbarer Nähe zum Landkreis liegt.

      Diese Geschichte hat für mich (erneut) die Frage aufgeworfen, ob der Rettungsdienst in dem Landkreis eigentlich Leitlinien hat bei welchen Diagnosen welche Krankenhäuser in der Region bei Verfügbarkeit anzufahren sind und ggf. wer dafür eigentlich zuständig ist. Wie berichtet ist der ÄLRD gleichzeitig Chefarzt in der örtlichen privaten Kreisklinik.

      The post was edited 1 time, last by jusc1 ().

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      jusc1 wrote:

      privaten Kreisklinik
      Das ist - für mein Verständnis - ein Widerspruch in sich. Weil entweder ist es eine Privatklinik, oder eine Kreisklinik.

      jusc1 wrote:

      Gibt es eine Instanz die für den Rettungsdienst festlegt welche Krankenhäuser bei welchen Diagnosen idealerweise angefahren werden? (idealerweise in Niedersachsen)
      Ich würde das bezweifeln. Man kann nicht für jede Eventualität eine Anweisung erlassen. Der "gesunde Menschenverstand" sollte jeder in der Medizin tätigen Person sagen, dass erkrankte/verletzte Personen in ein Krankenhaus gehört, das für die entsprechende Erkrankung/Verletzung geeignet ist.
      Im Falle der starken Blutung in der 26. SSW hätte zumindest die NÄ wissen müssen, dass die Patientin nicht in eine "normale" Gynäkologie gehört, sondern in ein KH mit Geburtshilfe, wenn der Kreislaufzustand es nicht absolut ausschließt und nicht stundenlang dahin gefahren werden muss, natürlich in ein Pränatalzentrum, weil dort die Chancen am größten sind, dass auch das Kind überleben kann.
      Da sind im Zweifel die Vorgaben der verschiedenen Fachgesellschaften zu Rate zu ziehen. Und wenn das Personal vor Ort die nicht kennt, sollte zumindest die ursprünglich angepeilte Geburtshilfe diese kennen und sagen, dass für diese Patienten dieses Haus nicht die geeignete Zielklinik ist.
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      Die medizinische Indikation und die verfügbare Kapazität ergibt die Zielklinik. Wünsche des Patienten können - sofern möglich - berücksichtigt werden, wenn es sich in einem angemessenen Rahmen umsetzen lässt.

      Mehr gibts dazu eigentlich ned zu sagen.
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      Hallo jusc1,

      im Regelfall ist immer das nächstgelegene geeignete (Fachrichtung und Kapazität) Krankenhaus anzufahren, bevorzugt dabei das Kreiseigene. Dies wird mittlerweile in vielen Landkreisen in NDS mittels IVENA (Krankenhäuser sind für entsprechende Krankheitsbilder hinterlegt und können nach Bettenbelegung auch ggf. die Fachrichtung abmelden) erfasst. So gibt der RD nur noch den Code mit der Erkrankung dem Alter und er Priorität durch und die Leitstelle schlägt dann entsprechende Krankenhäuser vor.

      Bei sogenannte Wunschkrankenhaus des Patienten ist Abzuwägen ob dies mit Fahrzeit/Fachrichtung/Kapazität/ zu vereinen ist (Der Kreis kann bei der Krankenkasse nur bis zum nächsten geeigneten und aufnahmebereiten Krankenhaus abrechnen)
      Bei einer Schwangerschaft ist dies allerdings immer ein Ausnahmefall dort gilt es eher in das Krankenhaus zufahren in dem die Patientin schon bekannt ist und eventuell bereits Voruntersuchungen gelaufen sind, Ausnahme kritische Situation bzw. Patientin und eine geeignete Klinik ist näher.

      In deinem geschilderten Fall ist die Notfallsituation (starke Blutung) und die Schwangerschaft in Kombination zusehen und der RD ist zur Klinik mit dem Prenatalzentrum gefahren, was nach der "Standard-Regel" korrekt ist. Wäre die Notfallsituation von der Schwangerschaft separat zu betrachten, würde vermutlich das Kreiskrankenhaus bevorzugt werden. Kann in diesem Fall allerdings nicht Pauschal gesagt werden, da je nachdem ob Patientenwunsch berücksichtigt wird oder nicht, auch ins das Nachbarkrankenhaus mit dem Prenatalzentrum gefahren werde könnte

      Zu der Notärztin kann man nur sagen das sie die Regelung vermutlich nicht kannte, oder über die sogenannte Notarztbörse kam und daher es eher anders gewohnt ist.
      Meine Leitstellen: KRLS Weserbergland und RFL Diepholz
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      @jusc1

      gesetzlich ist da nichts geregelt. Zumindest kenne ich keinen entsprechenden Gesetzestext. Lediglich Handlungsanweisungen seitens des ÄLRD könnten sowas steuern.
      Bei mir in der Region mit einem gleichen oder ähnlichem Wortlaut wie "nächstes geeignetes Notfallkrankenhaus".
      Ganz klar für mich, dass in der 26. SSW in ein Perinatalzentrum gehört. Ab der 24. SSW kann ein Frühchen überleben und somit gehört es dort hin, wo es im Zweifel auch überleben kann, wenn es geholt werden müsste, solange die Mutter davon kein Schaden nimmt, wenn es ggf. länger dauert.

      Ist sowas nicht geregelt, obliegt es natürlich dem ärztlichen Personal, sofern vor Ort, in Verbindung mit dem restlichen RD-Personal und gewünschten Zielkrankenhaus die bestmöglichste Entscheidung zu treffen.
      Wie oben aber im anderen Beispiel zu sehen, sollte eigentlich spätestens das ungeeignete Zielkrankenhaus ablehnen, tun sie aber nicht immer.

      Und natürlich hat der Patient oder die Patientin freie Arztwahl und macht sich das im RD immer so schlecht, wenn es eigentlich ggf. um jede Sekunde oder Minute geht.
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      Indirekt macht in BW die SQRBW Vorgaben bezüglich der Zielklinik. Wird ein akuter Thoraxschmerz in ein Haus ohne HKL gefahren, dann gilt er perse als nicht adäquat versorgt.
      Ebenso reicht bspw. bei einem Polytrauma kein Regionales Traumazentrum, sondern da dürfen nur Mehrfachverletzte hingefahren werden.
      Wird in der Praxis zwar oft zum Wohle des Pat. ignoriert, ist dann aber halt schlecht für die Statistik.
      Oder aus dem akuten Thoraxschmerz wird halt eine Sonstige Herzerkrankung und das Polytrauma ist mehrfach verletzt laut Häkchen im Protokoll.

      Ansonsten gibt es kleinere Vorgaben der Klinik und eben die Prämisse des nächsten geeigneten KH.


      TheT3 wrote:

      im Regelfall ist immer das nächstgelegene geeignete (Fachrichtung und Kapazität) Krankenhaus anzufahren, bevorzugt dabei das Kreiseigene.
      Den Teil mit "bevorzugt das Kreiseigene" würde ich sehr kritisch betrachten. Es ist m.E.n. keine längere Strecke zu rechtfertigen, um ein KH im Kreis dem eines Kreisfremden vorzuziehen. Ausnahmslos!
      Liebe User, Antworten auf nahezu alle Fragen zur Sim liefert euch unser Wiki. Dort ist detailliert erklärt, was ihr bei LstSim alles machen könnt und es gibt Lösungen für viele Probleme! Wir empfehlen allen Leitstellenerbauern ausdrücklich sich dort zu informieren!
      Auch interessant: FAQ
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      F. Köhler wrote:

      Den Teil mit "bevorzugt das Kreiseigene" würde ich sehr kritisch betrachten. Es ist m.E.n. keine längere Strecke zu rechtfertigen, um ein KH im Kreis dem eines Kreisfremden vorzuziehen. Ausnahmslos!
      Exakt. KEIN Rettungsdienstgesetz dieses Landes kennt eine Formulierung dieser Art. Nächst gelegen und geeignet. Punkt.
      Wer längere Strecken fährt um im eigenen Landkreis zu bleiben, statt das nächstgelegene geeignete Krankenhaus, auch wenn es eine Kreisgrenze weiter ist, anzufahren, begeht einen Kunstfehler. Und in der Haut desjenigen der sich bei sowas der Beweislastumkehr erwehren muss will ich nicht stecken.
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      F. Köhler wrote:

      Den Teil mit "bevorzugt das Kreiseigene" würde ich sehr kritisch betrachten. Es ist m.E.n. keine längere Strecke zu rechtfertigen, um ein KH im Kreis dem eines Kreisfremden vorzuziehen.
      T3 schreibt nicht, dass Kreis vor Strecke geht. Der Zusatz "bevorzugt" dürfte sich auf annähernd gleiche Entfernungen zum beiderseits geigneten Kreis- und Nachbar-KH beziehen. Bei zeitunkritischen Fällen (der übliche Kleinkram also) kann eine minimal längere Fahrtzeit durchaus akzeptabel sein.