Staatsanwalt prüft Vorwürfe gegen Rettungsassistenten

Das kann in der Diskussion wohl fast vorausgesetzt werden. Nichts lernt jeder SanH bis RettAss mehr, als Reanimation und deren Indikationen. Klar, meist bekommen es nur RettSan oder RettAss mit anderen Defis, als Halbautomaten zu tun.

Zum guten Schluss die Frage: Wer aus der Ärzteschaft ist begeistert davon wenn er zum xten Patienten alarmiert wird, nur damit dieser etwas gegen Übelkeit, einen i.V. Zugang und etwas Flüssigkeit bekommt oder nur damit der stabile unkritische Patient überwacht und die Werte dokumentiert werden? Vor allem auch, wie soll man das heute zu Tag bewerkstelligen und bezahlen können?

Nichts davon ist Notarztindikation!
Wir diskutieren hier über ernste Notfälle und Auswikrungen, also bring doch bitte auch angemessene Beispiele und nicht sowas.

Diese Aussage ist hier so gefallen, damit wäre der NA bei mind. 50-60% der RTW Einsätze indiziert. Der i.V. Zugang ist ofiziell auch eine Sache der Notkompetenz bzw. EVM und verlangt bei korrektem handeln eine NA, das es anders gehandhabt wird ist keine Frage. Ein anderer Fall wäre der Patient X mit Übelkeit und Erbrechen bei Magen-Darm-Infekt bzw. der dies aufgrund der Fahrt im RTW bekommt, will man was gegen die Übelkeit geben braucht es ein NA.

Doch die genannten sind teilweise NA-Indikationen.
Du darfst als RA keine Medikamente geben auch nicht gegen Übelkeit. (Außer dein ÄLRD sieht das anders.)
Ein i.V. Zugang wird zwar von der Notkompetenz abgedeckt, aber die gilt auch nur wenn ein NA nicht innerhalb eines kurzen Zeitraums verfügbar ist.

Flüssigkeiten kann man nicht nur i.V. aufnehmen und wenn der Patient das nicht kann, sollte meiner Meinung nach ein Na kommen.

Überwachung und Dokumentation macht man schon auf dem KTW, dass ist soweit ich weiß keine Notarzt Indikation.


Ich glaube diese "kleinen" Beispiele sind genau worauf Grzobra hinaus will.
Das man bei einer bewusstlosen Person einen NA braucht ist jedem klar. Aber genauso wird jeder zustimmen das bei einer Extremitätenfraktur meist Esketamin genutzt wird.

Die Frage ist also ob bei letzterem der NA unbedingt nötig ist.

Flüssigkeit kann man auch anders als i.V. aufnehmen keine Frage, es gibt aber auch Fälle wo dies anders als invasiv möglich ist und der Patient keinen NA braucht. Der typische Patient der Flüssigkeit gebrauchen kann ohne diese selbst aufnehmen zu können ist z.B. der demente Patient aus dem Alten-/Pflegeheim. Auch gibt es Patienten die zwar die Flüssigkeit auch anders aufnehmen können, aber nicht schnell genug genug trinken können um die Flüssigkeit die verloren geht aufzufüllen (z.B. Patienten mit starkem Durchfall oder hohem Fieber) und auch hier braucht es eigentlich kein Notarzt.

Die Sache mit der Überwachung kann man auf dem KTW; RTW und allen anderen Rettungsmitteln machen, das ist mir klar und daher bezog sich die entsprechende Anmerkung nur auf den Post den ich zitiert habe.

€dit: Gleich zur Klarstellung: Bei (Es)Ketamin oder anderen Schmerzmitteln braucht es für mich die Alarmierung des NA! Der RettAss muss aber dazu berechtigt sein dem Patienten ein entsprechendes Schmerzmittel zu geben, wenn er es braucht und ein NA einen längeren Anfahrtsweg hat bzw. nicht verfügbar ist oder eine entsprechend indizierte Versorgungen sonst nicht bzw. nur unter weiteren und oder stärkeren Schmerzen durchzuführen ist.

Und genau, das ist eins der Probleme, guck ich mal beim Nachbar nebenan, oder beim Kollege der anderen Organisation, da ist dann wieder alles anders. Und heut zutage in einer Welt wo man so "flexibel" sein muß, ändert der NA, RA, RS e.t.c. gerne mal sein Wohnort und damit auch Arbeitsplatz, und wenn es dann jedes mal alles anders mit den Regeln ist, dann kann man da ja nicht mehr durchblicken. Wenn, wenn, wenn, wenn das Wörtchen "wenn" nicht wäre.
Diese Aufteilungen zu machen wann jetzt ja und wann jetzt nein, sind halt extrems schwierig zu machen, und genau das ist eins der anderen Problemen

Entsprechend lange Anfahrtszeiten für den NA sind auf dem Land heute schon vollkommen normal, genauso wie es immer mehr Fälle gibt wo kein NA kommt. Auch in der Stadt gibt es immer länger Wartezeiten auf den NA, denn hier gibt es immer mehr Einsätze wo er alarmiert wird. Ach werden die Transportwege (wo es zu Komplikationen o.ä. kommen kann) immer größer, denn gerade auf dem Land gibt es immer weniger Krankenhäuser und noch viel weniger mit entsprechenden Fachabteilung die einen Notfallpatienten effektiv versorgen können. Es braucht kein wenn und aber um zu erkennen dass die Zeitspanne bis der Patient einen Arzt bei sich hat im Moment immer größer wird, dies nicht wahrhaben zu wollen bringt nichts und genauso wenig auf eine einseitigen verbesserte RettAss Ausbildung ohne mehr / gleiche Kompetenzen setzen zu wollen.

Die Problematik mit den unterschiedlichen Kompetenzen pro Bereich ergibt sich aus den unterschiedlichen örtllichen Gegebenheiten. Habe ich mehrere NA und bekomme diese zeitnah zum Patienten oder habe viele Krankenhäuser braucht es mit unter weniger Kompetenz für das Rettungsdienstpersonal, wie wenn ich wenig NA habe und weite Wege ins Krankenhaus. Würde man versuchen wollen den RettAss überall in D die gleichen Kompetenzen zu geben, würde man als Kompromiss bei der Notkompetenz hängen bleiben und evt. noch weniger. Dieser erzielte Kompromiss würde in vielen Gebieten zu lasten einer zeitgemäßen und patientenorientierten Versorgung geschehen, die jeder für sich zurecht verlangt. Wie schon geschrieben, wer selbst eine rasche zeitgemäße und qualifizierte Hilfe will und auch nicht lange Schmerzen erleiden will, muss dem nichtärztlichen medizinischem Fachpersonal mehr Kompetenzen zugestehen. Wer für sich eine rasche Schmerzlinderung fordert, diese dem Nächsten aber nicht zugesteht ist ein standesdenkender Egoist und weit weg von dem was Notfallmedizin sein muss.

Ich weis, alte Threads und so - aber das hier tut echt weh.

A priori sei gesagt das alle in Teilen Recht haben, in anderen Teilen aber eben nicht.

1. Zwischen dem einer wie auch immer gearteten invasiven Maßnahme stehen genau zwei Dinge:

- Der §34 StGB
- Beim einwilligungsfähigen und ordentliche aufgeklärten Patienten dessen Einwilligung


das wars. BÄK Notkompetenzpamphlet - Stellungnahme oder auch vorweggenommenes Gutachten, das selbe gilt
für die diversen Zertifizierungen, PEM oder änliche Bescheinigungen ärztlicher Leiter. Diese Gewerke sind rechtlich
nicht bindend. Allerdings ist der RA an sich gut beraten diesen Schriften zu folgen. Die Tatsache das bei begründeten
"Kompetenzüberschreitungen" noch kein RA ernsthafte Konsequenzen tragen musste trotz diverser Versuche sprechen
für sich.

2. Weder die Approbation noch die wie auch immer geartete Lizenz zum NEF-Doktorn sind eine Garantie für kompetente präklinische Notfallversorgung.
Die Liste an möglichen Beispielen ist lang und trotzdem fehlt den Ärzten häufig die Erkenntniss unfehlbar zu sein.
Aber: Aufgrund der sehr breiten und fundierten Ausbildung ist der Arzt zumindest theoretisch besser gewappnet um komplexe Interventionen abzuschätzen,
durchzuführen und Komplikationen adäquat zu behandeln.

3. Auch 20 Jahre Rettungsdienstpraxis helfen nicht, wenn das Verständniss für einfache anatomische oder physiologische Grundlagen fehlen. Die Liste
der Beispiele hierzu ist definitiv Größer als die der Beispiele zu 2. und umfasst Dinge wie "Wie geht Kreislauf/Atmung", "Warum gehöhren Bewusstlose in die SSL"
zu "Wie wirken meine drei am häufigsten gegebenen Medis eigentlich". Ohne fundierte Kenntnisse sind viele Therapieversuche entweder Glückstreffer oder
Beweise für die Wiederstandsfähigkeit des menschlichen Körpers.

Wir sind in Deutschland in der glücklichen Position das auch nicht Ärzte im Rettungsdienst viele Maßnahmen durführen können, dies allerdings auf eigene Verantwortung.
Das gilt nicht nur für Ketamin o.ä. sondern auch die Notkompetenz-Klassiker.

Wenn man die Frage "Von wem würde man sich selbst oder seine Verwandten behandeln lassen(oder behandelt wissen) wollen" kritisch überdenkt, dann kommen auf diese Liste einige Ärzte und einige Rettungsassistenten - genauso gibt es aber auch eine Liste sowohl mit Rettungsassistenten als auch Ärzten die man nicht mal mit Aufsicht an seine Lieben lassen würde. Und auf der Liste ist - selbst unter Berücksichtigung der Hausärzte - der Rettungsassistentenanteil größer.

Lange Rede kurzer Sinn:
- Notkompetenz, EVM und andere sind Rechtlich nicht bindend.

- Studium kein Garant für Kompetenz
- "Theorie ist nicht Wichtig, nur die Praxis zählt" ist ein Garant für Inkompetenz
- Der gut gebildete RA kommt in jedem EVM-Sstem zurecht, da die Algorithmen größtenteils Evidenzbasiert sind und die Informationen dafür frei zugängliche sind, und §34 den Hilfeleistenden schützt.

Zu 1.:

Es stimmt zwar, dass die Notkompetenz der BÄK nicht rechtlich bindend ist. Aber soweit ich weiß halten sich die meisten Richter trotzdem daran. So ähnlich wie beim Skifahren mit den FIS-Regeln, die sind auch kein Gesetz.
Woran sollen sie sich auch sonst halten, es gibt halt eine riesige Grauzone und sie sind was Rettungsdienst/Medizin angeht größtenteils Laien. Da ist diese Empfehlung der BÄK willkommen.

Es werden ja auch regelmässig Gutachter vor Gericht bestellt (vielleicht nicht unbedingt im RD, aber sonst sicher), und in den allermeisten Fällen hält sich der Richter an die Einschätzung des Gutachters, obwohl die sicherlich nicht rechtlich bindend ist.

Das heißt es ist theoretisch/offiziell rechtlich nicht bindend, praktisch aber schon sehr nah dran.

Der Richter muss zur Urteilsfindung folgende Fragen klären:
Fachlich:
1. War die durchgeführte Maßnahme (gemäß aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen) indiziert?
2. War die durchführende in der Maßnahme geübt/besaß die entsprechenden Kenntnisse?
3. Wurde die Maßnahme "lege artis" durchgeführt?
Rechtsgüterabwägung:
4. War die Maßnahme notwendig um höhergestellte Rechtsgüter(Leben, Gesundheit, Psyche) zu schützen?
5. War die Maßnahme das am wenigsten invasive Mittel mit größtmöglicher Erfolgsaussicht?
6. Wurden nach Möglichkeit weniger invasive Maßnahmen vorher versucht?
7. Hat der aufgeklärte einwilligungsfähige Patient eingewilligt?

Sämtliche Notkompetenzgeschichten, EVM-Zertifikate helfen bei der Beantwortung besonders der Fragen 1,2,4 und zu Teilen 5 und sollen
langwierige Einzelfallgutachten überflüssig machen. Sie sind eine Schützenhilfe für den Rettungsassistenten.
Fragen 1,3,4,6,7 und zu Teilen 5 lassen sich nur aus der Einsatzdokumentation und dem Aufnahmebefund im Krankenhaus heraus beantworten,
da diese Fragen patientenspezifisch sind.

Beispiel: ACS
Im Protokoll würde sich in etwa so etwas finden:
Pat. GCS 15, sitzend, Dyspnoe, Kaltschweißig, keine Zyanose. Retrosternaler Brustschmert mit Ausstrahlung li Arm seit Streit mit Sohn ca 1h vor Alarm.
RR 170/95, HF 95, SpO2 92%, Pulmo bds opB, Cor keine Klappenvitien auskultierbar, EKG: SR, ST-Hebung in V2-V4 um je 0,1mV, vereinzelte VES. Thorax, Abdomen
kein Schmerz provozierbar, keine Verdauungsbeschwerden in den letzten 48h, normale Nahrungsaufname. Pat. nimmt weder Medis noch sind allergien bekannt. Radius-# 1995, sonst keine Vorerkr.
...Nachforderung NA, dieser braucht mit 25 min, nächstes HKL 15min,
Applikation O2 mit 2l/min Steigerung auf 3l/min dann SpO2 von 94, Aufklärung des Patienten über nicht ärztlichen Status so wie die Geplanten Maßnahmen pVZ, Nitro s.l. so wie ASS i.v.
Nach Einwilligung je ein pVZ 18G an re. und li. HR, Verabreichung von einem Hub Nitro und 500 mg ASS über den liegenden Zugang, parallel Trsp. zum HKL mit SoSi,
5 Min nach 1. Nitrogabe keine Besserung Brustschmerz oder Dyspnoe, RR 165/95, daraufhin zweite Applikation von einem Hub Nitro s.l, erneut ohne Therapieerfolg, RR jetzt 160/90.
Übergabe Patient nach 23 min S4-S8, GCS 15, RR 160/90, HF 90, SpO2 94%@3l/min O2, Persistierende Dyspnoe, Persitierende ST-Hebungen in V2-V4, Keine Anzeichen von Hautreaktionen, 2 Ringerinfusionen als VET - Summe 150 ml, Nitrolingual spray s.l - Summe 2 Hub, Acetylsalicylsäure i.v. - Summe 500 mg
Übergabe des Patient an Personal der CPU ohne Wartezeit.

Es kommt wie es kommen muss, der Doktor vom NEF fühlt sich in seiner Kompetenz gekränkt und zeigt den RA an wegen Verstoß gegen das Ärzte und Heilpraktikergesetz in Form
der Verabreichung von ASS was nicht durch die örtlichen EVMs gedeckt ist.

Beantwortung der Fragen:
1. Die Evidenzlage spricht eindeutig für eine möglichst frühzeitige Applikation von ASS beim ACS
2. Hier muss der RA den eventuellen Fragen diverser Experten zum Medikament und der Darreichungsform beantworten können.
3. Da der RA die Technik der IV-Gabe sowohl in der Ausbildung erlernt, als auch regelmäßig unter Delegation von Ärzten ohne Beanstandung durchgeführt hat
ist davon auszugehen, das er in der Maßnahme IV-Gabe geübt ist, aus dem Protokoll geht hervor, dass der RA den Patienten hinreichend auch auf mögliche Nebenwirkungen überwacht hat
4.+5.: 2,3% der STEMI-Patienten in (PMID: 289977) müssen dank Aspirin nicht sterben - das ist Einer von 42 Behandelten der somit nicht sterben muss, also ja und ja, besonders im Hinblick etwa auf die aktuellen AHA-Guidlines
6. Keine bekannten weniger invasiven Maßnahmen außer dem zeitig eingeleiteten Transport zum HKL beeinflussen das Outcome derart.

Voila, Freispruch trotz "Kompetenzüberschreitung". Voraussetzung für derartige Maneuver ist allerding
a) ein hoher Wissensstandt des RA, Begründungen wie "Ich geb Nitro schon seit 30 Jahren ohne Aufklärung und Anamnese zum RR-Senken" oder ähnliches erfüllen die Ansprüche an 1. nicht und machen 2. Schwer
b) eine ordentliche und umfassende Anamnese, Untersuchung, Überwachung und exakte Dokumentation

Sollte das Gericht oder die Gegenpartei auf zusätzlichen Gutachten bestehen, so müssen sich diese am aktuellen Forschungsstand zum Zeitpunkt der Tat
orientieren. Der gut aus- und weitergebildete RA hat da wenig zu befürchten.

Der RA, der z.b. dem Asthmapatienten die inhalativen B2-Sympathomimetika nicht verabreicht, weil der im Algorithmus geforderte pVZ etwa aufgrund einer Adipositas p.m. nicht
gelegt werden kann, wird vermutlich trotz befolgen des Algorithmus einen draufbekommen.